Tipos

Existem diversos tipos e subtipos de câncer de mama. No geral, o diagnóstico leva em conta alguns critérios: se o tumor é ou não invasivo, seu tipo tipo histológico, avaliação imunoistoquímica e seu estadio (extensão):

Tumor invasivo ou não

Um câncer de mama não invasivo, também chamado de câncer in situ, é aquele que está contido em algum ponto da mama, sem se espalhar para outros órgãos - a membrana que reveste o tumor não se rompe, e as células cancerosas ficam concentradas dentro daquele nódulo. Já o tipo invasivo acontece quando essa membrana se rompe e as células cancerosas invadem outros pontos do organismo. Todo câncer in situ tem potencial para se transformar em invasor.

Tipo histológico do câncer de mama

O tipo histológico é como se fosse o nome e o sobrenome do câncer. Os tipos histológicos se dividem em vários subtipos, de acordo com fatores como a presença ou ausência de receptores hormonais e extensão do tumor. Os tipos mais básicos de câncer de mama são:

  • Carcinoma ducta in situ:é o tipo mais comum de câncer de mama não invasivo. Ele afeta os ductos da mama, que são os canais que conduzem leite. Ele não invade outros tecidos nem se espalha pela corrente sanguínea, a membrana que reveste o tumor não se rompe, e as células cancerosas ficam concentradas dentro daquele nódulo mas pode ser multifocal, ou seja, pode haver vários focos dessa neoplasia na mesma mama. Caracterizase pela presença de um ou mais receptores hormonais na superfície das células.Todo câncer de mama in situ tem potencial para se transformar em invasor.
  • Carcinoma ductal invasivo:ele também acomete os ductos da mama, e se caracteriza por um tumor que pode invadir os tecidos que os circundam. O câncer do tipo ductal invasivo representa de 65 a 85% dos cânceres de mama invasivos. Esse carcinoma pode crescer localmente ou se espalhar para outros órgãos por meio de veias e vasos linfáticos. Caracteriza-se pela presença de um ou mais receptores hormonais na superfície das células.
  • Carcinoma lobular in situ: ele se origina nas células dos lobos mamários e não tem a capacidade de invasão dos tecidos adjacentes. Frequentemente é multifocal. O carcinoma lobular in situ representa de 2 a 6% dos casos de câncer de mama.
  • Carcinoma lobular invasivo: ele também nasce dos lobos mamários e é o segundo tipo mais comum. O carcinoma lobular invasivo pode invadir outros tecidos e crescer localmente ou se espalhar. Geralmente apresenta receptores de estrógeno e progesterona na superfície das células, mas raramente a proteína HER-2.Tem maior de afetar as duas mamas.
  • Carcinoma inflamatório: raramente apresenta receptores hormonais, podendo ser chamado de triplo negativo. Ele é a forma mais agressiva de câncer de mama – e também a mais rara. O carcinoma inflamatório se apresenta como uma inflamação na mama e frequentemente tem uma grande extensão. Ele também começa nas glândulas que produzem leite. As chances dele se espalhar por outras partes do corpo e produzir metástases são grandes.
  • Doença de Paget: é um tipo de câncer de mama que acomete a aréola ou mamilos, podendo afetar os dois ao mesmo tempo. Ele representa de 0,5 a 4,3% de todos os casos de carcinoma mamário, sendo portando uma forma mais rara. Ele é caracterizado por alterações na pele do mamilo, como crostas e inflamações – no entanto, também pode ser assintomático. Existem duas teorias para explicar a origem da doença de Paget da mama: as células tumorais podem crescer nos ductos mamários e progredir em direção à epiderme do mamilo, ou então as células tumorais se desenvolvem já na porção terminal dos ductos, na junção com a epiderme.

Avaliação Imunoistoquímica

" Também chamada de IQH, a avaliação imunoistoquímica para o câncer de mama avalia se aquele tumor tem os chamados receptores hormonais. Aproximadamente 65 a 70% dos cânceres de mama tem esses receptores, que são uma espécie de ancoradouro para um determinado hormônio. Existem três tipos de receptores hormonais: o de estrógeno, o de progesterona e o de HER-2. Esses receptores fazem com que o determinado hormônio seja atraído para o tumor, se ligando ao receptor e fazendo com que essa célula maligna se divida, agravando a doença.

A progesterona e o estrógeno são hormônios que circulam normalmente por nosso organismo, que podem se ligar aos receptores hormonais do câncer de mama, quando houver. Já o HER-2 (sigla para receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) é um gene que pode ser encontrado em todas as células do corpo humano, que tem como função ajudar a célula nos processos de divisão celular. O gene HER-2 faz com que a célula produza uma proteína chamada proteína HER-2, que fica na superfície das células. De tempos em tempos, a proteína HER-2 envia sinais para o núcleo da célula, avisando que chegou o momento da divisão celular. Na mama, cada célula possui duas cópias do gene HER-2, que contribuem para o funcionamento normal destas células. Porém, em algumas pacientes ocorre o aparecimento de um grande número de genes HER-2 no interior das células da mama. Com o aumento do número de genes HER-2 no núcleo, ficará também aumentado o número de receptores HER-2 na superfície das células." 

O QUE SÃO OS GENES BRCA1 E BRCA2 ?

Mutação é qualquer mudança permanente do DNA, podendo ocorrer tanto em células da linhagem germinativa como em células somáticas e envolvem as mutações gênicas e as mutações cromossômicas. As mutações gênicas são as alterações que ocorrem na sequência de bases na molécula de DNA constituinte dos genes, que sofrem uma mudança em sua estrutura.

Mutações são alterações anormais no DNA de um gene. Os blocos de construção do DNA são denominados de bases. A sequência dessas bases determina o gene e a sua função. As mutações envolvem mudanças no arranjo das bases que compõem um gene. Até mesmo uma única mudança na base, de um gene entre as milhares de bases que o compõem pode ter um grande efeito.

Uma mutação genética pode afetar a célula de várias maneiras, algumas interrompem a produção de proteínas, outras podem alterar a proteína em si, fazendo com que não funcione mais como deveria ou não funcione definitivamente. Algumas mutações podem levar o gene a uma condição de "sempre ligado”, produzindo mais proteínas do que o habitual. Algumas mutações não têm um efeito perceptível, mas outras podem levar a uma doença.

O câncer é uma doença que surge quando uma célula de um órgão ou tecido sofre mutação, perde suas características básicas e passa a se multiplicar de forma descontrolada, espalhando-se pelo corpo. O câncer surge habitualmente quando o DNA da célula sofre uma lesão.

As células se tornam células cancerosas em grande parte devido às mutações em seus genes. Muitas vezes, várias delas são necessárias antes que uma célula se torne cancerosa. As mutações podem afetar diferentes genes que controlam o crescimento e a divisão celular. Alguns destes genes são chamados de genes supressores de tumor. As mutações podem também tornar alguns genes normais em genes cancerígenos conhecidos como oncogenes. 

 

Como agressões ao DNA celular ocorrem a toda hora, se o nosso organismo não tivesse mecanismos de defesa, todos nós teríamos câncer precocemente. Entre os vários mecanismos contra o surgimento de tumores, estão os anti-oncogenes, genes responsáveis por reparar as lesões do DNA. O BRCA1 e BRCA2 são dois exemplos da família dos anti-oncogenes.

Quando os anti-oncogenes BRCA1 ou BRCA2 sofrem mutação – e já foram identificadas mais de 1000 mutações distintas -, eles perdem a capacidade de suprimir o surgimento de tumores, deixando o indivíduo mais exposto ao desenvolvimento de cânceres, principalmente os cânceres de mama e ovário. A razão pela qual as mutações no BRCA1 e BRCA2 predispõem o desenvolvimento preferencialmente de tumores da mama e do ovário ainda não está esclarecida.

O gene BRCA1 ou BRCA2 mutante pode ser passado de uma geração para outra, o que explica a existência de famílias com história de câncer de mama ou ovário em vários dos seus membros. Atualmente já existem testes para identificar a presença de mutações nestes dois genes, servindo para identificar precocemente as mulheres mais susceptíveis aos cânceres de mama e ovário.

As mulheres com mutações BRCA1 e BRCA2 têm riscos significativamente elevados de câncer de mama e de câncer de ovário. O risco de câncer de mama é de 50 a 85% e o de câncer de ovário entre 15 a 45%. Quanto mais tempo a mulher vive, maior será o seu risco de ter câncer. Por exemplo, praticamente todas as mulheres com mutação destes genes que vivem até 90 anos já terão tido pelo menos um episódio de câncer de mama ao longo da sua vida. Há também um risco aumentado de um segundo diagnóstico do câncer de mama, ou seja, a mulher com mutações do BRCA1 e BRCA2 tem alto risco de ter um novo câncer de mama, mesmo que tenha conseguido se curar de um câncer prévio.

Há outros cânceres relacionados aos genes BRCA1 ou BRCA2 mutantes, mas a frequência é bem menor. Exemplos são os cânceres de pâncreas, cólon, colo do útero, trompas, vias biliares e melanoma.

Existem 2 tipos principais de mutações genéticas:

  • Mutação Herdada - Está presente no óvulo ou no espermatozoide. Depois que o óvulo é fertilizado pelo espermatozoide é formada uma célula chamada zigoto que em seguida se divide para formar o feto (que posteriormente será um bebê). Já que todas as células do organismo vêm desta primeira célula, esse tipo de mutação se encontra em cada célula do corpo e pode ser transmitida à geração seguinte. Este tipo de mutação é também denominada germinativa (porque as células que se desenvolvem em óvulos e espermatozoides são chamadas de células germinativas) ou mutação hereditária. Acredita-se que as mutações herdadas são a causa direta de apenas uma pequena fração dos cânceres.

 

  • Mutação Adquirida - Não está presente no zigoto, mas é "adquirida” em algum momento da vida. Ocorre em uma célula e em seguida é transmitida a quaisquer novas células que são a sucessão da original. Este tipo de mutação não está presente no óvulo ou espermatozoide que formou o feto, de modo que não pode ser transmitida à próxima geração. Mutações adquiridas são muito mais comuns do que as mutações herdadas, e a maioria dos cânceres é causado por essas mutações. Este tipo de mutação é também denominado esporádica ou somática

Especialistas concordam que é preciso mais do que uma mutação em uma célula para que o câncer ocorra. Quando alguém herda uma cópia anormal do gene, isso torna mais fácil (e rápido) que diversas mutações ocorram para que a célula se torne cancerígena. É por isso que os cânceres herdados tendem a ocorrer mais cedo na vida do que mutações adquiridas do mesmo tipo que não tem essa característica.

Ainda, se você nasceu com genes saudáveis, alguns deles podem mutar ao longo de sua vida. Estas mutações adquiridas causam a maioria dos casos de câncer. Algumas  dessas mutações podem ser provocadas por elementos aos quais estamos expostos no ambiente, incluindo dieta, radiação, hormônios e fumaça de cigarro, outras não têm uma causa clara e parecem ocorrer aleatoriamente quando as células se dividem. Quando ocorre o sinal para uma célula se dividir e se tornar duas novas células, todo o seu DNA deve ser copiado. Com tanta informação no DNA, às vezes acontecem erros na nova cópia (como erros de digitação), ocasionando mutações no DNA. Toda vez que uma célula se divide, é uma nova oportunidade para que ocorram mutações. O número de mutações aumenta com o tempo, por isso temos maior risco de câncer à medida em que envelhecemos.

É importante entender que mutações genéticas acontecem nas nossas células o tempo todo. Geralmente, a célula detecta a alteração e a repara. Se isso não acontecer, ela sinalizará que irá morrer em um processo denominado apoptose. Mas, se a célula não morrer e a mutação não for reparada, pode levar ao desenvolvimento de um câncer. Isso é mais provável ocorrer se a mutação afeta um gene envolvido com a divisão celular ou um gene que normalmente faz com que uma célula defeituosa morra. Algumas pessoas têm um alto risco de desenvolver câncer por herdarem mutações em determinados genes. 

Nas duas últimas décadas temos observado um grande avanço no conhecimento dos mecanismos biológicos que determinam a ocorrência de tumores malignos. O câncer é hoje compreendido como uma doença que se origina pelo acúmulo de alterações genéticas em um clone de células, que passam a não mais responder aos mecanismos fisiológicos de controle do crescimento celular, multiplicando-se e expandindo-se de forma autônoma. Embora na vasta maioria dos tumores malignos as alterações genéticas (mutações) sejam encontradas exclusivamente nas células que compõem o tumor, sabe-se, há décadas, que em percentagem reduzida de casos (~1-2%), para alguns tipos de câncer, ocorre um padrão de hereditariedade, o que sugere a participação de fatores genéticos herdados no desenvolvimento destes casos. Essa observação levou inúmeros grupos de pesquisa a tentar isolar e caracterizar genes que, quando alterados, estão claramente associados a determinadas neoplasias hereditárias. 

Desta forma, indivíduos que herdam mutação em um gene supressor (ou oncogene) apresentam maior chance de desenvolvimento de neoplasias porque necessitam de menor número de alterações somáticas para transformação celular neoplásica.

 

Anualmente, nos EUA, são diagnosticados cerca de 200.000 novos casos de câncer de mama (50.000 óbitos por ano) e 25.000 novos casos de câncer de ovário. Deste total, cerca de 5 a 10% são considerados hereditários ou familiares. Embora mutações em vários genes tenham sido descritas em associação ao câncer de mama e de ovário familiares, dois genes – BRCA1 e BRCA2 são os responsáveis por cerca de 80% desses casos. Outros genes supressores envolvidos são: TP53, PTEN, ATM, MSH2, MLH1.

A identificação dos genes BRCA1 (1994) e BRCA2 (1995) provocou um grande impacto em nosso meio, não só pela prevalência do câncer de mama e de ovário mas pela freqüência elevada de alterações nesses genes. Desta forma, tornaram-se os principais genes de suscetibilidade descritos até o momento, e desencadearam inúmeros estudos visando à investigação da predisposição genética para o câncer de mama e de ovário.

O risco, na população geral, para o desenvolvimento de câncer de mama até 80 anos de idade é estimado em cerca de 10% (1 em cada 10 mulheres). Para o câncer de ovário é de quase 2%. Mulheres que herdam uma mutação em uma das cópias dos genes BRCA1 ou BRCA2 apresentam uma elevação significativa deste risco: 56% a 87% para câncer de mama e 16% a 44% para o câncer de ovário, até os 70 anos de idade. No caso do câncer de ovário, o risco está quase restrito às mutações do gene BRCA1.

Além do risco elevado, mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 determinam ocorrência de câncer em idades precoces. Estudos recentes indicam que a mediana das idades para o diagnóstico de câncer de mama, em portadoras de mutação do gene BRCA1, situa-se abaixo dos 45 anos de idade.

Mutações nestes genes também podem predispor a outras neoplasias. Mutações no gene BRCA1 predispõem a câncer de próstata (risco 3 vezes maior para seus portadores, em comparação com o risco populacional global) e câncer colo-retal (risco 4 vezes maior em comparação com o risco populacional global). Por sua vez, mutações no gene BRCA2 predispõem ao câncer de mama em homens e parecem também estar associadas a câncer de pâncreas.

Os esquemas de tratamento típicos estão baseados no tipo de câncer de mama, no estágio e em situações especiais, como por exemplo:

  • Câncer de mama invasivo (Estágios I a IV).
  • Carcinoma ductal in situ.
  • Carcinoma lobular in situ.
  • Câncer de mama inflamatório.
  • Câncer de mama durante a gravidez.


O esquema de tratamento de cada paciente dependerá também de outros fatores, como estado de saúde geral e preferências pessoais de cada paciente.

Em função das opções de tratamento definidas para cada paciente, a equipe médica deverá ser formada por especialistas, como cirurgião, oncologista, mastologista e radioterapeuta. Mas, muitos outros poderão estar envolvidos durante o tratamento, como, enfermeiros, nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos ou até mesmo pisquiatras.

É importante que todas as opções de tratamento sejam discutidas com o médico, bem como seus possíveis efeitos colaterais, para ajudar a tomar a decisão que melhor se adapte às necessidades de cada paciente. Assim como também é importante ouvir outras opiniões medicas sobre o tratamento.